X年X月X日X時X分，位于XX市路號的XX單位發生一起起重傷害事故，造成X人死亡，直接經濟損失XX萬元。

事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)相關規定，經XX市政府同意，成立了由XX市安全監管局、監察局、公安局、總工會及XX部門組成的事故調查組，對該起事故進行調查。事故調查組通過現場勘查、專家鑒定和多方取證，查清了事故發生的經過、原因和性質。

一、事故基本情況

此部分內容是事故調查中管理責任認定的事實依據，包括以下幾方面內容：

1.事故發生單位及相關責任單位的基本情況;

2.單位及相關人員資質情況;

3.事故點事發前的不安全狀況;

4.單位安全管理情況;

5.所在地政府及相關負有職責的部門的安全監管情況。

二、事故發生經過及救援情況

1.事故發生經過

客觀地描述事故發生、搶救直至救出最后一名遇難者(或傷者)為止的整個過程。

重點描述事故演變過程中事故觸發、發展、擴大的狀態;場所、設施、設備、裝置的變化狀態;人的違章違規行為。

2.應急救援情況

簡單介紹事故應急救援情況，如有必要也可簡單介紹善后處理情況。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

1.傷亡人員情況2.事故直接經濟損失

四、事故發生原因和事故性質

1.事故發生的原因

(1)直接原因

主要從現場勘察和事故經過中概括出物的不安全狀態和人的不安全行為。

(2)間接原因

主要從報告的第一部分“基本情況”中概括出事故單位安全管理及部門監管方面存在的缺陷。

2.事故性質

主要認定事故是責任事故還是非責任事故。

五、對有關責任人員和單位的處理建議

1.建議移送司法機關處理的責任人員;

2.建議給予黨紀和行政處分的責任人員;

3.建議給予行政處罰的責任單位和責任人員;

4.建議依企業內部規章制度處理的責任人員。

責任人員的責任認定按下列模式表述：姓名、政治面貌、現任職務、分管業務、任職時間、違法違規事實(多條分號隔開)、負何種責任、根據何規定(條款)、建議給予何種處分(處罰)。

責任單位的責任認定按下列模式表述：單位、違法違規事實、違反何規定(條款)、建議給予行政處罰。

六、整改防范措施建議

要針對事故發生的原因，提出具有針對性、切實可行的防止類似事故發生的措施。應從管理、裝備和人員培訓等方面提出防范措施。

七、附件

1.調查組的組建

包括兩項內容：

(1)調查組組建文件;

(2)調查組人員名單(表格)，表格名為“事故調查組人員名單”，內容包括人員姓名、工作單位、職務、調查組內職務、簽名。

2.事故現場示意圖

圖形用A4紙按比例繪制(建議使用CAD制圖)，具體比例根據實際情況掌握。圖中要反映事故現場設備、設施、裝置的布置、事故地點名稱、位置(注明距離尺寸)、傷亡人員位置及倒向、有關設備、設施事故前后位置等。同時須標明圖題、指向標、比例尺、圖例和落款等要素。

3.事故直接經濟損失明細

4.事故傷亡人員情況

建議以表格形式列出事故傷亡人員情況，表名為“事故傷亡人員名單”。內容包括傷亡人員姓名、籍貫、年齡、工種、培訓情況和傷害程度等。

20xx年X月XX日