申請人：

　　被申請人：

　　請求事項：

　　1、請求依法扣押被申請人車牌號為_________號小型轎車一輛，申請保全的數額為人民幣___________萬元；

　　2、被申請人承擔全部的保全費用。

　　事實和理由：

　　________年_______月________日______時______分，被申請人駕駛______號小型轎車（乘車人_____），于________地點與行駛的__________號___________車相撞，造成申請人受傷住院。

　　為維護申請人的'合法權益，申請人根據《民事訴訟法》相關規定，特向貴院申請訴前財產保全。請求依法扣押被申請人駕駛的________號__________車。

　　擔保方式：申請人提交________萬元現金作為擔保。

　　此致

　　_______人民法院

　　申請人：_________

　　_____年___月____日