索賠申請書范文集錦
申請人:某某
性別:×
年齡:__歲
身份證號:
住址:某某某市某某某社區某組某某號
電話:9被
申請人:__公司事實與理由
申請人某某系某某公司的職工,在工作期間出現工傷。現經某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結論為:右手環指中節中部離斷、功能完全喪失,右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用:1、一次性工傷醫療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。2、一次性傷殘就業補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月,田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。
申請人:__X
日期:20__年X月__日
申請書推薦