xx單位（居委會）：

　　申請人，，性別，年齡，家庭住址，家庭人口數量。

　　申請人家庭貧困原因（因何病（最好有病情證明書）、雙下崗或其它原因導致）。懇請xx單位（居委會）領導給予發放困難補助。

　　特此申請！

　　申請人：姓名

　　年 月 日